Les leishmanioses

On estime que 350 millions de personnes dans le monde sont exposées au risque de piqûres de phlébotomes, insectes hôtes et vecteurs des parasites du genre Leishmania, dont une vingtaine d’espèces a été identifiée. Chez les Etres humains, chez les chiens qu’ils ont domestiqués, le développement de ces parasites eucaryotes peut se traduire par des maladies très diverses désignées par le terme « leishmanioses ». Les parasites sont donc transmissibles aux Etres humains par un insecte dont la reproduction est dépendante de la prise de sang de mammifères –Etres humains, chiens, rongeurs -. Cet insecte hôte et vecteur de Leishmania est une femelle phlébotome chez laquelle une partie de la descendance des leishmanies qu’elle a prélevées dans le derme des mammifères s’est différenciée en promastigotes métacycliques : cette femelle est donc hématophage ; outre des Etres humains ; les sources de sang de ces insectes femelles hématophages sont donc en général des mammifères non humains – rongeurs , canidés sauvages…. – que les leishmanies ont certainement détournées originellement comme seuls hôtes naturels. Ces insectes de petite taille, recouverts d’une fine pilosité, sont particulièrement actifs à la tombée de la nuit ; leur «piqûre» est douloureuse ; notons que le terme «piqûre» décrit l’ensemble des processus déployés par la femelle pour prendre son repas sanguin i.e le sondage, la dilacération du derme superficiel et le prélèvement du sang qu’elle a fait émerger sous forme d’une nappe au niveau du derme. Dans les zones où co-circulent leishmanies et phlébotomes, les espèces de leishmanies peuvent être isolées, soit de prélèvements humains, soit de prélèvements réalisés chez des animaux de compagnie (chiens essentiellement) que ces derniers soient malades ou pas, ou chez des animaux sauvages (rongeurs , canidés , paresseux …… ), tous ces organismes étant donc des sources de sang pour des phlébotomes femelles.

Epidémiologie et appréhension des facteurs de risque d’émergence des leishmanioses humaines

Actuellement, l’estimation de l’incidence annuelle mondiale des cas de leishmanioses se situe entre 1.5 et 2 millions, se distribuant entre 1 à 1,5 millions de cas de leishmanioses cutanées et de l’ordre de 500.000 cas de leishmanioses viscérales. Il est important en outre de souligner l’existence du « portage » du portage asymptomatique (personnes chez lesquelles les parasites sont présents, leur développement et leur présence ne se traduisant pas sous forme de maladie).

  • Leishmanioses viscérales

L’aire de distribution de Leishmania donovani stricto sensu (s.s), agent des leishmanioses viscérales qui touchent les êtres humains s’étend de l’Afrique de l’Est au Sud-Est Asiatique. En Inde, les premières épidémies de leishmanioses viscérales (kala-azar) et la persistance de foyers endémiques ont été et sont couplées à la présence des populations péri-domestiques et anthropophiles de l’insecte hôte et vecteur, Phlebotomus argentipes, l’un des rares vecteurs dont la bio-écologie est relativement bien appréhendée. Des campagnes de lutte anti-vectorielle ciblée sur les vecteurs de Plasmodium, l’agent du paludisme, avaient permis de diminuer la prévalence des leishmanioses viscérales : leur interruption se traduit par une recrudescence des cas de leishmanioses viscérales. Récemment, dans l’état du Bihar en Inde, et au sud du Soudan, le profil épidémique des cas de leishmanioses viscérales dues à L. donovani (s.s.) a permis de re-dégager différents facteurs de risque qu’il n’est plus pensable d’ignorer : malnutrition, pauvreté, conflits se traduisant par des déplacements massifs de populations humaines qui n’avaient jamais été au contact des phlébotomes et des leishmanies.
Les aires de distribution de Leishmania infantum (L.i.) / chagasi (L. c.) s’étendent respectivement de la Chine nord-orientale à la Méditerranée occidentale (L. i.) et du Mexique au nord de l’Argentine (L. c.). Au sud de la France, la présence de L. infantum et de ses vecteurs (Phlebotomus ariasi et P. perniciosus) est révélée par des cas de leishmanioses canines et de plus rares cas de leishmanioses viscérales humaines.

  • Leishmanioses cutanéesEn ce qui concerne les leishmanies responsables de leishmanioses cutanées, curieusement il est encore commun de les distinguer en référant au Nouveau Monde et à l’Ancien Monde.
    Deux sous-genres, le sous-genre Viannia et le sous-genre Leishmania circulent sur le continent américain (Amérique Centrale et du Sud). Les parasites du sous-genre Leishmania circulent essentiellement au sein de systèmes zoonotiques forestiers (notons que sont qualifiés par l’adjectif  » zoonotique  » toute bactérie, tout virus et tout parasite susceptible d’être transmis directement ou indirectement de l’animal à l’Etre humain) dominés donc par des mammifères sauvages (ordre des Didelphimorphia, Xenarthres, Rodentia, Primates simiens …). Les parasites du sous-genre Viannia circulent aussi essentiellement au sein de systèmes zoonotiques dominés par des mammifères sauvages, voire domestiques. De nombreux programmes, projets agricoles ou de prospections minières, d’exploitations forestières, d’activités militaires et la pression démographique contribuent à rendre compte du caractère épidémique des leishmanioses cutanées pour des populations humaines.
    Dans les zones subtropicales et tropicales des autres continents, et autour de la Méditerranée, exception faite de l’espèce L. tropica – toutes les autres espèces, dont L. major, agents de leishmanioses cutanées localisées humaines, circulent également essentiellement au sein d’écosystèmes zoonotiques plus ou moins stables. Les mammifères sauvages et/ou péridomestiques se distribuent essentiellement dans un ordre, celui des Rodentia. L’agent de la leishmaniose cutanée diffuse, L. aethiopica, circule dans un éco-système dominé par des mammifères de l’ordre des Hyracoidea (les damans par exemple, petits ongulés ayant une forme et une taille proches du lapin)).

Les formes cliniques

Pour les leishmanioses viscérales persiste une distinction entre leishmanioses de l’enfant et leishmanioses de l’adulte. C’est à Charles Nicolle, un Pasteurien – Prix Nobel de Médecine en 1928 et nommé Professeur au Collège de France en 1932 – que nous devons la définition initiale de la leishmaniose infantile due à L. infantum, leishmanie qui circule dans le bassin méditerranéen. Au Brésil, cette forme de leishmaniose infantile a également été étudiée plus récemment. Après un début insidieux, se déploient des accès fébriles, une asthénie, une anémie, une splénomégalie (gonflement de la rate); en l’absence de diagnostic parasitaire et de traitement ciblé, cette leishmaniose est mortelle. Chez l’adulte, le diagnostic de leishmaniose viscérale repose sur la mise en évidence de la présence de parasites ou de son ADN dans des biopsies de moelle osseuse couplée à la présence (a) des symptômes cliniques suivants : épisodes fébriles, amaigrissement, asthénie, hépatomégalie, voire adénopathies et signes cutanés (dépigmentation ou, au contraire, hyperpigmentation) (b) d’anomalies biologiques témoignant de dysfonctionnement de la moelle osseuse hématopoïétique et des hépatocytes. Soulignons que chez les personnes infectées par le VIH ou chez lesquelles le SIDA est diagnostiqué, la leishmaniose viscérale peut être la première manifestation de l’immuno dysfonctionnement puis de l’immunodéficience.
Pour les leishmanioses cutanées, on distingue différentes formes cliniques : cutanées localisées, cutanées diffuses et cutanéo-muqueuses. Les cas de leishmanioses cutanées localisées, le plus souvent bénins, sont diagnostiqués entre un et quatre mois après « la piqûre infestante » après la délivrance dans le derme de l’Etre humain d’un nombre très faible de promastigotes métacycliques par la femelle phlébotome . Les lésions siègent principalement sur le visage, les mains, les avant-bras et les membres inférieurs : elles sont ulcérées ou ulcéro-croûteuses. Dans la leishmaniose cutanée diffuse, au nodule élémentaire non ulcéré sont couplés de nombreux autres nodules et ce, sur l’ensemble du corps. L’aspect du malade peut évoquer un diagnostic de lèpre lépromateuse (la forme contagieuse de la lèpre). Les leishmanioses cutanéo-muqueuses révèlent combien sont durables les interactions leishmanies-hôtes mammifères. En effet, après qu’une lésion cutanée ulcérée a évolué vers la guérison spontanée ou la guérison post-traitement, les muqueuses nasale, buccale, labiale peuvent devenir le siège de processus inflammatoires qui peuvent évoluer vers une destruction tissulaire avec perte irréversible de substance.

Traitements et prévention

Deux sels organiques d’antimoine sont encore largement utilisés ( l’antimoniate de N-méthyl glucamine et le stibogluconate de sodium). Ils sont administrés par voie intramusculaire profonde ou par voie intraveineuse lente. Parmi les diamines aromatiques, seule persiste l’iséthionate de pentamidine, administrée en perfusion lente. Plus récemment, l’amphotéricine B, l’allopurinol des imidazolés ont été également objets d’essais cliniques. Enfin, une autre molécule administrable par voie orale – la miltéfosine – fait également l’objet de nombreux essais cliniques pour les leishmanioses viscérales et cutanées. La recherche d’un vaccin est active, notamment en Iran, au Vénézuela et au Brésil, mais il est encore prématuré d’en établir le bilan. Le recours à des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et à des colliers canins imprégnés de deltamethrine sont des méthodes de prévention efficaces.

A l’Institut Pasteur à Paris et dans le Réseau International

A Paris, les membres de l’Unité « Réponses précoces aux Parasites et Immunopathologie » de l’Unité «Immunophysiologie et Parasitisme intracellulaire» , du Groupe à 5 ans « Virulence parasitaire » cherchent à mieux comprendre comment certaines espèces de leishmanies (Leishmania majorLeishmania amazonensisL.donovani ) survivent au sein de leurs cellules hôtes (ex vivo), ou au sein des tissus (in vivo), et ceci à travers des modèles expérimentaux qu’ils ont mis au point en considérant les singularités du parasitisme dans les conditions naturelles. Dans le cadre d’une étroite collaboration entre des unités de l’Institut Pasteur de Tunis, et l’Unité d’Immunophysiopathologie Infectieuse, est en cours d’exploration la question suivante : quelle est la composante génétique de souris – récemment adaptées au laboratoire à partir de géniteurs sauvages- qui contribue à des degrés de gravité différente des lésions cutanées voire au parasitisme asymptomatique (L .major). Par ailleurs, à l’O.M.S.( Genève et Lausanne) deux chercheurs détachés de l’Institut Pasteur ont contribué, l’un contribuant encore, à des activités de veille microbiologique et de recherche sur les leishmanies et leurs insectes hôtes/vecteurs . Avec les responsables des services de Santé de pays de différentes zones où sont diagnostiqués des cas de leishmanioses humaines et canines, le chercheur qui est à Genève contribuait à faire émerger des stratégies de prévention et à mobiliser tout ce qui est nécessaire à un traitement complet et à la prévention. Un projet soutenu par l’Institut Pasteur et le Programme Microbiologie du MRT a été réalisé à l’Institut Pasteur de la Guyane Française, en étroite collaboration avec le Centre de Recherche Clinique/Centre Medical de L’Institut Pasteur /CMIP et deux Unités à l’Institut Pasteur à Paris, Unités  » Immunophysiologie et Parasitisme intracellulaire  » et  » Immunophysiopathologie Infectieuse  » : il avait pour objectifs de mieux comprendre comment des lymphocytes T réactifs à une protéine commune à toutes les leishmanies pourraient intervenir comme source de cytokines retardant l’amplification maximale des parasites après leur entrée ou au contraire favorisant non seulement leur expansion mais aussi la genèse de lésions cutanées plus ou moins durables. Enfin un essai clinique dont le promoteur est le Pôle de Recherche Biomédicale /CMIP rassemble plusieurs partenaires présents dans différentes entités et pays – dont les Etats-Unis – et témoigne de l’engagement de la lutte contre les maladies qui ont récemment été qualifiées par l’adjectif  » négligées « . Soulignons en effet l’initiative qui a émergé sous le sigle DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative) http://www.pasteur.fr/actu/presse/documentation/www.dndi.org1>L’Institut Pasteur est une fondation privée à but non lucratif dédiée à la recherche biomédicale, à la santé publique et à l’enseignement. Près de 2600 personnes travaillent sur son campus à Paris, où une grande partie des recherches est axée sur les maladies infectieuses. Son budget dépend de la générosité du public : pour aider la recherche à l’Institut Pasteur, consultez nos pages « dons et legs ».
source: http://www.pasteur.fr/

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